Paluch koślawy wielu osobom kojarzy się przede wszystkim z wystającą po wewnętrznej stronie stopy „kostką”. Jedni przez lata traktują ją jedynie jako niedoskonałość wyglądu, inni próbują ukrywać stopę w coraz szerszych butach. Problem zaczyna się zwykle wtedy, gdy pojawia się ból, zaczerwienienie, trudność z doborem obuwia albo uczucie, że podczas chodzenia stopa nie pracuje już tak jak dawniej.

Warto jednak wiedzieć, że paluch koślawy nie jest po prostu naroślą, którą można usunąć. To złożona deformacja przedniej części stopy, obejmująca nie tylko duży palec stopy, lecz także pierwszą kość śródstopia, staw u podstawy palucha, znajdujące się pod nim trzeszczki oraz otaczające je więzadła i ścięgna. Dlatego dobre leczenie nie polega na samym „ścięciu wystającej kostki”. Trzeba zrozumieć, dlaczego stopa zmieniła swój kształt i które elementy wymagają korekcji.

Co właściwie dzieje się ze stopą?

W prawidłowo ustawionej stopie paluch skierowany jest do przodu i razem z pierwszą kością śródstopia tworzy stabilny pierwszy promień. Ma on bardzo ważne zadanie: podczas kroku przejmuje znaczną część obciążenia i pomaga odepchnąć ciało od podłoża.

W paluchu koślawym pierwsza kość śródstopia stopniowo odchyla się do środka, natomiast paluch kieruje się w stronę pozostałych palców. Z czasem może także obracać się wokół własnej osi. Trzeszczki, które prawidłowo powinny znajdować się bezpośrednio pod głową pierwszej kości śródstopia, przestają pozostawać w odpowiednim położeniu. Stopa staje się szersza, a po jej przyśrodkowej stronie coraz wyraźniej widoczna jest głowa pierwszej kości śródstopia.

To właśnie to miejsce nazywane jest potocznie bunionem lub „kostką”. Skóra nad nim może być podrażniona przez but, a znajdująca się w tej okolicy kaletka może ulec bolesnemu zapaleniu. Wówczas pojawia się charakterystyczne zaczerwienienie, obrzęk i piekący ból.

Paluch koślawy nie zawsze boli tak samo

Wygląd stopy nie mówi jeszcze wszystkiego o dolegliwościach pacjenta. Zdarza się, że osoba z dużą, widoczną deformacją funkcjonuje całkiem dobrze. Ktoś inny ma stosunkowo niewielkie odchylenie palucha, ale już kilkunastominutowy spacer powoduje u niego wyraźny ból.

Najczęściej pierwszym problemem jest bolesny ucisk obuwia na wystającą część stopy. Pacjenci mówią, że buty, które jeszcze niedawno były wygodne, zaczynają obcierać, a po całym dniu bunion staje się czerwony i obrzęknięty. Z czasem może pojawić się również ból samego stawu palucha, ograniczenie jego ruchomości albo dyskomfort podczas odbicia stopy od podłoża.

Gdy pierwszy promień przestaje prawidłowo przejmować obciążenia, większa część nacisku może przesunąć się pod głowy pozostałych kości śródstopia. Pacjent zaczyna wtedy odczuwać ból pod środkową częścią przodostopia. Powstają modzele i zgrubienia skóry, często szczególnie pod głową drugiej lub trzeciej kością śródstopia. Niekiedy to właśnie ból pod stopą, a nie sama „kostka”, jest najważniejszą dolegliwością.

W bardziej zaawansowanych przypadkach paluch zaczyna napierać na drugi palec. Może wsunąć się pod niego albo wypchnąć go ku górze, prowadząc do powstania palca młotkowatego. Wówczas problem nie dotyczy już tylko jednego miejsca – zmienia się ustawienie całego przodostopia.

Różne stopnie zaawansowania – różne problemy

Paluch koślawy rozwija się zwykle stopniowo. Początkowo widoczne jest jedynie niewielkie odchylenie palucha i delikatne poszerzenie stopy. Staw pozostaje ruchomy, a dolegliwości pojawiają się głównie po założeniu wąskiego obuwia.

W umiarkowanej deformacji bunion staje się wyraźny, paluch mocniej kieruje się w stronę drugiego palca, a ból może występować już podczas zwykłego chodzenia. Częściej pojawiają się modzele pod przodostopiem, przeciążenie mniejszych palców i trudność z doborem butów.

W zaawansowanej deformacji paluch może zachodzić na pozostałe palce, staw traci prawidłowe ustawienie, a stopa staje się szeroka i wyraźnie zniekształcona. Niekiedy rozwijają się również zmiany zwyrodnieniowe stawu śródstopno-paliczkowego palucha, powodujące sztywność i ból podczas ruchu.

Stopień zaawansowania ocenia się zarówno podczas badania, jak i na zdjęciach rentgenowskich. Same kąty wyznaczone na RTG nie powinny jednak decydować o leczeniu. Operujemy pacjenta i jego dolegliwości, a nie wyłącznie nieprawidłowe wartości kątów zmierzone na zdjęciu RTG.

Skąd bierze się paluch koślawy?

Nie istnieje jedna przyczyna tej deformacji. Najczęściej jest ona wynikiem połączenia budowy stopy, predyspozycji rodzinnych, sposobu jej obciążania oraz wpływu obuwia.

Wiele pacjentek mówi: „Moja mama i babcia miały takie same stopy”. Rzeczywiście, dziedziczymy nie tyle samą wystającą kostkę, ile określone cechy anatomiczne – kształt kości, elastyczność więzadeł, ustawienie pierwszej kości śródstopia czy skłonność do określonego sposobu obciążania stopy.

Wąskie buty i wysokie obcasy nie muszą samodzielnie wywoływać palucha koślawego u każdej osoby. Mogą jednak nasilać ucisk, ból i deformację u stopy, która ma już do niej predyspozycję. Dlatego obwinianie pacjentki za to, że „nosiła złe buty”, jest zazwyczaj zbyt dużym uproszczeniem. Współczesne badania potwierdzają, że na rozwój deformacji wpływa wiele wzajemnie powiązanych czynników.

Kiedy paluch koślawy jest tylko częścią większego problemu?

Stopy nie można oceniać wyłącznie poprzez spojrzenie na paluch. Czasami deformacja występuje samodzielnie, ale często towarzyszą jej inne nieprawidłowości.

Jedną z nich jest obniżenie łuku stopy i płaskostopie. U części pacjentów zmienia ono sposób przenoszenia obciążeń i może mieć znaczenie dla stabilności pierwszego promienia. Nie oznacza to jednak, że każda osoba z paluchem koślawym wymaga jednoczesnej operacji płaskostopia. Leczymy te elementy, które rzeczywiście są objawowe i istotne dla mechaniki stopy.

Częstym problemem jest również poszerzenie przodostopia, określane potocznie jako płaskostopie poprzeczne. Towarzyszą mu modzele pod mniejszymi kośćmi śródstopia, metatarsalgia oraz deformacje palców. W takich sytuacjach samo wyprostowanie palucha może nie rozwiązać wszystkich dolegliwości.

Znaczenie mają także palce młotkowate, przykurcze stawów, nieprawidłowa długość kości śródstopia, przykurcze mięśni łydki, zmiany zwyrodnieniowe stawu palucha czy przebyte wcześniej operacje.

Jeszcze innej oceny wymagają pacjenci z cukrzycą, zaburzeniami czucia, chorobami naczyń, reumatoidalnym zapaleniem stawów albo innymi chorobami zapalnymi. Cukrzyca nie przekreśla automatycznie możliwości operacji, ale źle kontrolowana choroba, neuropatia lub niedokrwienie mogą istotnie zwiększać ryzyko problemów z gojeniem i zakażeniem. Przed podjęciem decyzji trzeba więc ocenić nie tylko samą deformację, lecz również stan całego pacjenta.

Czy paluch koślawy trzeba operować?

Nie każda krzywa stopa wymaga operacji. W ortopedii wskazaniem do leczenia chirurgicznego nie jest sam fakt, że paluch wygląda inaczej niż w atlasie anatomicznym.

Jeżeli deformacja nie boli, nie ogranicza chodzenia i pozwala bez większych trudności dobrać obuwie, zwykle nie ma potrzeby wykonywania operacji profilaktycznie – z lęku przed ew. przyszłym nasileniem się deformacji, lub pojawieniem sie objawów, Czy jedynie z estetycznych względów.. Nie powinniśmy operować wyłącznie dlatego, że zdjęcie RTG pokazuje nieprawidłowy kąt albo dlatego, że pacjent obawia się, iż „za kilka lat będzie gorzej”.

O operacji zaczynamy poważnie rozmawiać wtedy, gdy paluch powoduje rzeczywiste dolegliwości: ból, nawracające stany zapalne bunionu, trudność z doborem obuwia, ograniczenie aktywności, przeciążenie pozostałych części stopy albo postępujące deformacje mniejszych palców. Zwykle wcześniej warto sprawdzić, czy odpowiednio szerokie obuwie, wkładki, osłony bunionu, modyfikacja aktywności lub inne proste działania nie przynoszą wystarczającej ulgi.

Leczenie zachowawcze może zmniejszyć ból i poprawić komfort, ale nie należy obiecywać, że separator albo nocna szyna trwale „wyprostują kość”. Dojrzałej deformacji kostnej nie da się cofnąć ćwiczeniami czy aparatem zakładanym na kilka godzin. Możemy natomiast ograniczyć ucisk, poprawić pracę stopy i odsunąć w czasie decyzję o operacji, jeżeli dolegliwości są niewielkie.

A co z wyglądem stopy?

Powiedzenie, że wygląd zupełnie nie ma znaczenia, byłoby nieszczere. Pacjent przychodzi z bólem, ale patrzy także na swoją stopę i chce, żeby po operacji wyglądała lepiej. To naturalne.

Nie wykonujemy jednak operacji kosmetycznej polegającej na samym zmniejszeniu wystającej kostki. Celem jest uzyskanie możliwie zdrowej, funkcjonalnej i stabilnej stopy: takiej, która dobrze mieści się w bucie, prawidłowo przenosi obciążenia i pozwala chodzić bez bólu. Estetyczny wygląd powinien być efektem właściwego odtworzenia anatomii, a nie jedynym celem zabiegu.

Dobra korekcja nie oznacza również, że paluch musi być idealnie prosty jak od linijki. Nadmierne wyprostowanie może być równie niekorzystne jak pozostawienie deformacji. Najważniejsze jest harmonijne ustawienie palucha względem całej stopy.

Jak diagnozujemy paluch koślawy?

Rozpoznanie rozpoczyna się od rozmowy. Pytam nie tylko o to, od kiedy paluch jest krzywy, ale przede wszystkim: gdzie boli, w jakich sytuacjach pojawiają się dolegliwości, jakie buty pacjent może nosić, jak długo jest w stanie chodzić i z czego musiał zrezygnować.

Ważne jest również ustalenie, czy deformacja się powiększa, czy podobny problem występuje w rodzinie oraz czy pacjent choruje na cukrzycę, choroby reumatyczne lub zaburzenia krążenia. Istotne są przebyte operacje stopy, palenie tytoniu i stosowane leki.

Stopę badamy w pozycji stojącej, ponieważ dopiero pod obciążeniem pokazuje ona swoje rzeczywiste ustawienie. Oceniamy nie tylko sam paluch, lecz również łuk stopy, piętę, pozostałe palce, rozkład modzeli i sposób chodu. Sprawdzamy ruchomość stawu palucha, bolesność bunionu, możliwość ręcznego skorygowania deformacji oraz stabilność pierwszego promienia. U pacjentów z chorobami przewlekłymi szczególnie ważna jest ocena krążenia i czucia.

Podstawowym badaniem obrazowym jest RTG obu stóp wykonane na stojąco, pod pełnym obciążeniem. Najczęściej potrzebne są zdjęcia w kilku projekcjach. Umożliwiają one ocenę wzajemnego ustawienia kości, położenia trzeszczek, stanu stawu palucha i innych deformacji przodostopia. Zdjęcie wykonane bez obciążenia może nie pokazać pełnego obrazu problemu. Tomografia komputerowa lub rezonans magnetyczny są potrzebne tylko w wybranych, bardziej złożonych sytuacjach.

Najważniejsza jest właściwa decyzja, a nie szybka decyzja

Nie ma obowiązku operowania każdego palucha koślawego. Nie warto jednak przez lata ignorować bólu, rezygnować z aktywności i kupować coraz większych butów tylko dlatego, że operacja budzi niepokój.

Dobra kwalifikacja polega na znalezieniu odpowiedzi na trzy pytania: co dokładnie boli, dlaczego stopa ustawiła się w taki sposób oraz jaka korekcja pozwoli przywrócić jej możliwie prawidłową funkcję. Dopiero wtedy możemy uczciwie porozmawiać o korzyściach, ograniczeniach i ryzyku leczenia.

Sam paluch koślawy jest nazwą deformacji. Za każdym razem stoi jednak za nią trochę inna stopa i trochę inny człowiek. Właśnie dlatego leczenie powinno być dobierane indywidualnie.

Czytaj także: „Operacja palucha koślawego bez tajemnic – jak dobieramy metodę i jak wygląda leczenie metodą SCARF i Akin”.

Bibliografia

1. Fraissler L, Konrads C, Hoberg M, Rudert M, Walcher M. Treatment of hallux valgus deformity. EFORT Open Reviews. 2016;1(8):295–302. DOI: 10.1302/2058-5241.1.000005.
2. Hurn SE, Matthews BG, Munteanu SE, Menz HB. Effectiveness of Nonsurgical Interventions for Hallux Valgus: A Systematic Review and Meta-Analysis. Arthritis Care & Research. 2022;74(10):1676–1688. DOI: 10.1002/acr.24603.
3. Dias CGP, Godoy-Santos AL, Ferrari J, Ferretti M, Lenza M. Surgical interventions for treating hallux valgus and bunions. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2024;7.
4. Cho BK i wsp. Current Concepts of Radiographic Evaluation and Surgical Treatment of Hallux Valgus. Journal of Clinical Medicine. 2025;14:5072.
5. Ezzatvar Y, López-Bueno L, Fuentes-Aparicio L, Dueñas L. Prevalence and Predisposing Factors for Recurrence after Hallux Valgus Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine. 2021;10:5753.